Formulario de Declaración Jurada de Ingreso y Beneficios Sociales

1. DATOS PERSONALES DEL FUNCIONARIO
1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento (Ciudad, Departamento) Sexo Estado Civil Documento de Identidad
En caso de extranjero indique el país
Serie N° Domicilio actual y esquina Departamento Código Postal
Teléfono Celular
"Constituyo el domicilio electrónico que registro en este formulario. Además autorizo al servicio a realizar las comunicaciones y notificaciones personales de los actos indicados en el cap. III del Instructivo de Notificaciones Personales Electrónicas al domicilio electrónico constituido. Me obligo a comunicar, en la oficina dondefue constituido este dato, cualquie cambio en el domicilio electrónico que denuncio en el presente formulario. Asimismo asumo la responsabilidad respecto al uso exclusivamente personal e intransferible de la cuenta de correo electrónico constituida como domicilio electrónico."
2. FECHAS DE INGRESO Y PERÍODOS DE INACTIVIDAD
Ingreso a la UdelaR
Períodos de Inactividad
Desde Hasta
Desde Hasta
3. CARGOS QUE OCUPA EN LA UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA
Indicar en 1er. lugar el cargo que asume
En caso de ocupar otros cargos públicos deberá iniciar el trámite de acumulación de cargos públicos en formulario aparte.
Denominación del Cargo Nº de cargo Categoría(Docente/NoDocente) Esc./Sub. Gº Horas Acumula (Si/No) Forma de acceso al cargo Carácter de la designación
4. OTROS CARGOS PÚBLICOS
Organismo Denominación del cargo Horas Semanales Categoría (Docente/No Docente)
En caso de ocupar otros cargos públicos deberá iniciar el trámite de acumulación de cargos públicos en formulario aparte.
5. BENEFICIOS SOCIALES
5.1 SOLICITUD DE HOGAR CONSTITUIDO
Solicito el beneficio (Marcar la opción que corresponda,en caso afirmativo completar el numeral correspondiente)
Apellidos y Nombres Cédula deIdentidad Parentesco - Vínculo Percibe hogar constituido Remuneración nominal mensual ($)
La Remuneración nominal mensual sólo deberán completarla en caso de ocupar cargos públicos
5.2 ASIGNACIÓN FAMILIAR
Solicito el beneficio (Marcar la opción que corresponda,en caso afirmativo completar el numeral correspondiente)
Apellidos y Nombres Cédula de Identidad
Actividad Privada: Razón Social Cargo
Actividad Pública – Inc./ Prog. /U.E Cargo – Denominación/Esc./Grado
$
$
Apellidos y Nombres Nombre del Padre / Madre o Tutor Cédula deIdentidad Fecha de Nacimiento Estudiante / Discapacitado
5.2.2 CESE DE ASIGNACIÓN FAMILIAR
Apellidos y Nombres Nombre del Padre/ Madre o Tutor Cédula de Identidad

Facultad de Medicina 
Universidad de la República

Tel. (+598) 2924 3414
Fax. (+598) 2924 3414

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